¿Qué lugar ocupan los videolaringos en el manejo de la ví­a aérea en el momento actual?

¿Qué lugar ocupan los videolaringos en el manejo de la ví­a aérea en el momento actual? En los últimos años se ha observado un aumento de dispositivos ópticos. Son dispositivos que nos ayudan en el manejo de la ví­a aérea. ¿Qué aportan si los comparamos con el fibrobroncoscopio o el laringoscopio directo? En este artí­culo se valoran diferentes situaciones y cómo han cambiado su manejo con la aparición de los dispositivos ópticos.
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Carrasco Pereira, P., Mariscal Flores, M.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Artí­culo original: The Role of Videolaryngoscopy in Airway Management. Michael Aziz, MD. Anesthesiology and Perioperative Medicine, Oregon Health & Science University, Mail Code KPV 5A, 3181 Southwest Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239, USA. (web)

Introducción

Los videolaringoscopios (VL) llevan entre nosotros mucho tiempo, pero es en estos últimos 10 años cuando se ha observado un auge en su uso, gracias a los múltiples avances tecnológicos, que han mejorado tanto la calidad de la imagen como la facilidad de uso.

En este artí­culo el autor revisa diferentes situaciones en las que se puede utilizar un VL, y la evidencia cientí­fica que existe sobre ellas.

Resumen

1.- ¿Qué uso se le da al VL en la ví­a aérea rutinaria?

Al revisar la bibliografí­a que compara los VL con la laringosocopia directa (LD), se deduce que el VL aporta mayor visibilidad de la laringe.

La mejorí­a en la visión se debe a la calidad de la imagen que nos aporta el ví­deo, a la curvatura de la pala y a la menor necesidad de realizar la hiperextensión que se precisa con el LD (1) .

El autor comenta que la mejorí­a en la visión no siempre se traduce en un aumento en las tasas de intubación y que, en situaciones de ví­a aérea rutinaria, la tasa de éxito con el LD es muy alta, con lo cual no existe evidencia que haya mayor eficacia con el VL que con la LD.

2.- ¿Qué hacer si se sospecha una ví­a aérea difí­cil?

Para este apartado el autor revisa la bibliografí­a que compara múltiples dispositivos ópticos con el LD (2).

Basándose en ella, llega a la conclusión que los VL aumentan la tasa de éxito de la IOT (Intubación Orotraqueal) en pacientes en los que se sospecha ví­a aérea difí­cil, pero que se requieren más estudios para valorar si estos resultados son extrapolables a todos los VL y a todas las situaciones de ví­a aérea difí­cil.

3.- ¿Qué papel tiene el VL ante el fallo de IOT con la LD?

Se han escrito 2 estudios (3,6) con un gran número de pacientes que afirman que el VL consigue intubar el 94% y al 99% respectivamente de los pacientes en los que la LD no lo logra gracias a la mejora de la visión larí­ngea.

De estos estudios el autor expone que es recomendable tener un VL cercano del que poder disponer para solucionar una ví­a aérea difí­cil inesperada.

En el artí­culo hace hincapié en que sucesivos intentos de intubación fallida aumentan la morbilidad y la mortalidad (4).

Termina el apartado sobre este tema recordando que las guí­as clí­nicas de la ASA sugieren que el videolaringoscopio es una técnica segura de rescate tras un fallo en la IOT (5).

4.- ¿Existe alguna comparativa entre el fibrobroncoscopio (FBO) y el VL en situaciones de ví­a aérea difí­cil?

El autor explica que sólo existe un estudio randomizado que compara intubaciones con FBO o con VL a pacientes despiertos con ví­a aérea difí­cil ya conocida. En dicho estudio no se constataba diferencias entre ambos, ni en el tiempo precisado para intubar ni en la tasa de éxito.

Continua comentando que los resultados no deben considerarse estadí­sticamente significativos, precisando estudios con mayor número de pacientes, y diferenciando pacientes despiertos y dormidos.

Mantiene que el FBO continua siendo la técnica de referencia de la ví­a aérea difí­cil ante la falta de estudios.

5.- ¿Se podrí­a prever la dificultad de intubación con los VL?

El autor plantea la duda de si los test usados para valorar la probable ví­a aérea se pueden utilizar para evaluar una posible intubación difí­cil con los dispositivos ópticos.

Describe un trabajo propio (6) dónde encontraron que el criterio de fracaso más alto era la presencia de lesiones en el cuello o una inexperiencia en el profesional que manejaba el dispositivo.

Remarca que la inexperiencia es el factor de riesgo que lleva a mayor tasa de fracasos, y que en los pacientes que se sospeche una posible dificultad por lesiones en el cuello debemos recordar que es probable que se asocie a dificultad también a la hora de ventilar y de intubar con otros dispositivos, dando como mejor opción para éstos la intubación con fibrobroncoscopia.

Otro problema con el que se suele topar al intubar con los VL es la buena visibilidad, pero la dificultad para el paso del tubo orotraqueal, y explica que cada dispositivo tiene sus propios métodos para salvar este obstáculo.

6.- ¿Qué papel tienen en la inestabilidad cervical?

El autor termina su revisión con una situación delicada, la intubación de pacientes con riesgo de lesión medular cervical.

Empieza contando que existen múltiples estudios que recrean esta situación aplicando a pacientes maniobras de estabilización cervical, y observa la tasa de éxito de intubación comparando el VL con el LD.

Varios de los artí­culos (7) confirman la mejorí­a en la tasa de intubación con los VL, situación ya de por si difí­cil y propensa al fallo.

Comenta que en otros estudios se estudió la diferencia de movimientos durante la intubación. Se observa que si no se aplican las maniobras de estabilización cervical no se observa diferencias (8), pero sí­ al aplicarlas (9).

Termina el apartado comentando que el FBO es el dispositivo que menor necesidad de tracción requiere, pero que precisa mucha habilidad y colaboración por parte del paciente, en el caso de que se realice despierto, abriendo una puerta a los VL ya que su curva de aprendizaje es menor que la del FBO.

7.- ¿Qué usos tienen los VL en las situaciones de fuera del quirófano?

Comenta varios artí­culos que cuentan la experiencia de la intubación en situaciones atención prehospitalaria.

Pone énfasis en un estudio que compara el LD con el Aitraq, viendo un pobre resultado del aitraq (47% vs. 99%), que el autor achaca al mal cuidado de la lente que se condiciona una mala visión (10).

Insiste en la necesidad de buenos estudios randomizados, que orienten sobre la posibilidad de incluir los VL en el mundo de la urgencia y de la asistencia prehospitalaria.

Conclusión

En los últimos años en el campo de la ví­a aérea han aparecido múltiples dispositivos ópticos nuevos que nos facilitan la intubación, ya que son dispositivos que permiten visualizar la glotis de forma indirecta. Con ellos se precisa establecer solamente una lí­nea del eje larí­ngeo y farí­ngeo, más fácil de conseguir.

Al existir tantos resulta difí­cil conocer todos, sus ventajas e inconvenientes. Para evitar perderse entre tanto nuevo dispositivo, se agradece una guí­a que nos aconseje sobre posibles situaciones con un grado de garantí­a.

Este artí­culo nos ofrece una somera revisión según situaciones, viendo que aporta de nuevo los VL. El autor ha revisado múltiples artí­culos, pero no ha comparado de forma estadí­stica la bibliografí­a existente.

Observamos en el dí­a a dí­a la mejorí­a que han supuesto los VL en la intubación, sobre todo en situaciones difí­ciles. Aún así­ no se puede demostrar que sean superiores a la laringoscopia directa en una ví­a aérea estándar.

Se debe mejorar uno de los escollos fundamentales que tienen todos estos dispositivos, la posibilidad de ver bien las cuerdas pero que la intubación resulte difí­cil. El autor lo comenta varias veces, pero no ha sido el objetivo de este articulo revisar todos ellos y dar posibles soluciones para solventar este problema.

El autor deja la puerta abierta a la duda de si las guí­as de intubación se irán modificando con el tiempo, pero por ahora insiste en que la FBO sigue siendo el gold standar en la intubación difí­cil.

Otro aspecto que se deberí­a estudiar es el hueco que tiene en el mundo de la anestesia pediátrica y el papel en la docencia, sobre todo para profesionales de áreas fuera de quirófano.

Como resumen, creo que revisiones bibliográficas de los videolaringos son necesarias para orientarnos en este mundo en constante evolución.

Bibliografí­a

1.- Kaplan MB et al. Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during rutine intubation. J Clin Anesth 2006;18: 357-62. PUBMED:16905081. (PubMed)

2.- Jungbauer A et al. Expected difficult tracheal intubation: a prospective comparison of direct laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009; 102:(4):546-50. (PubMed)

3.- Asai T et al. Use of pentax-AWS in 293 patients with difficult airways. Anesthesiolgy 2009; 110:898-904. (PubMed)

4.- Mort TC et al. Emergency tracheal intubation: complications associated with repetead laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004;99:607-13. PMID:15271750. (PubMed)

5.- Apfelbaum Jl et al. American Society of Anesthesiologist task force on managemente of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70. (PubMed)

6.- Aziz MF et al. Routine clinical practice effectiveness of the glidescope in difficult airway management: an analysis of 2004 intubations, complications and failures from two institutions. Anesthesiology 2011;114:34-41. PMID:21150569. (PubMed)

7.- Liu EH et al. Tracheal intubation with videolaryngoscopes in patients with cervical spine inmobilization: a randomized trial of the Airway Scope and the glidescope. Br J Anaesth 2009; 103:446-5. (PubMed)

8.- Maruyama K et al. Upper cervical spine movement during intubation:fluoroscopic comparison of the airway scope, McCoy larongoscope, and Macintosh laryngoscope. Br J Anaesth 2008; 100: 120-4. (PubMed)

9.- Maruyama K et al. Randomized cross-over comparison of cervical-spine motion with the airway scope or macintosh laryngoscope with in-line stabilitation: a video-fluoroscopic study. Br J Anaesth 2008; 101.563-7. (PubMed)

10.- Trimmel H et al. Use of the airtraq laryngoscope for emergency itubation in the prehospital setting: a randomized control trial. Crit Care Med 2011; 39: 489-93e. PMID: 21169822. (PubMed)

Patricia Carrasco Pereira
Especialista en Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Marisa Mariscal Flores
Especialista en Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
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2 Comments

  • Hola a todos:
    Nosotros utilizamos el videolaringoscopio habitualmente para los casos de posible dificultad de via aerea y los resultados son excelentes. Sí­ es cierto que hace falta un entrenamiento previo, pues la introducción del tubo con la guí­a en su interior a través de la glotis, no es a veces tan fácil como aparece en la pantalla, por eso recomendamos iniciarse en casos fáciles hasta adquirir el correcto manejo del mismo cuando sea requerido. Disponemos así­ mismo de otros dispositivos incluí­do fibrolaringoscopio.
    Espero que os sirva de ayuda nuestra experincia.
    Un cordial saludo.
    Gracias.

  • Tal como dice Eva nosotros también usamos el videolaringoscopio en situaciones de ví­a aérea dificil, el entrenamiento previo no es por su la dificultad de su uso(no la tiene) sino por la manipulación tubo orotraqueal para poder dirigirlo a la glotis.
    Una vez adquirida esta experiencia (fácil entrenamiento en maniqui) su uso en ví­a aerea dificil es útil, incluso con paciente despierto (realizando buena anlgesia topica bucal).
    Creo que es una alternativa mas en la ví­a aérea dificil, por supuesto que requiere entrenamiento, pero considero que la curva de aprendizaje es menor que la del fibrobroncoscopio.
    Nuestro centro en el carro intubación dificil disponemos de un videolaringoscopio para tener un arma mas en el manejo de estas situaciones.

    Saludos

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