Nuevos planos en la sistemática de ecocardiografí­a en el paciente crí­tico

Las peculiaridades del paciente crí­tico (decúbito supino, ventilación artificial…) en ocasiones dificultan la obtención de buenos planos de ecocardiografí­a transtorácica. El único plano de acceso extratorácico que podemos usar para valorar la patologí­a cardiaca es el plano subcostal o subxifoideo (Figura 1). Lo adquirimos posicionando la sonda ecográfica con la marca del transductor orientado hacia la derecha, enfocando hacia el hombro izquierdo y con una inclinación de 0 grados respecto al epigastrio, realizando incluso una pequeña presión para introducirlo bajo el apéndice xifoides.

Figura 1.- Plano subcostal: adquisición e imagen.

En este plano podemos observar una imagen de las cuatro y/o cinco cavidades cardiacas, según basculemos la sonda.

Nos va a permitir:

1.  Valorar la presencia y la cantidad de lí­quido pericárdico.
2. Establecer la relación entre las cavidades cardiacas. Una dilatación del ventrí­culo derecho (VD) respecto al izquierdo supone un aumento de la postcarga del ventrí­culo derecho (la relación entre VD/VI es normal por debajo de 0.6)
3. Medir la pared libre del ventrí­culo derecho para descartar hipertrofia (en condiciones normales debe ser menor de 6mm).
4. Valorar la función sistólica global de ventrí­culo izquierdo.
5. Estimar la contractilidad de ventrí­culo derecho (cálculo del TAPSE y de la Onda S tisular tricuspí­dea).
6. Valorar de forma cualitativa la presencia de regurgitación tricuspí­dea y si obtenemos una buena alineación con el doppler, podemos también estimar cuantitativamente la presión sistólica de ventrí­culo derecho.
7. Realizar una estimación semicuantitativa de la presión venosa central (precarga de ventrí­culo derecho) a través del colapso de la vena cava.

En el paciente crí­tico, sin embargo, sólo con este plano, no podemos obtener información directa de la precarga del VI mediante el uso del doppler. íšnicamente podemos usar de forma indirecta la relación entre el diámetro telediastólico de ventrí­culo derecho y el diámetro telediastólico del ventrí­culo izquierdo.

Plano subcostal transversal modificado

El plano que a continuación os presentamos tiene un acceso subcostal y aporta una imagen similar al plano paraesternal transversal a la altura de los grandes vasos. Como veremos, la aurí­cula derecha y la válvula tricúspide están más cercanas al transductor. Lo hemos bautizado como plano subcostal transversal modificado.

Este plano lo podemos adquirir a partir del plano subcostal estándar, siguiendo la misma inclinación a 0 grados respecto al epigastrio, realizando un giro anti horario de 90 grados para dirigir la marca hacia arriba (Figura 2).

Figura 2.- Corte subcostal transverso a nivel de grandes vasos.

En este plano se consigue (Figura 3):

1. – Medir tronco de arteria pulmonar. Este parámetro es muy interesante para diagnosticar aumento de poscarga de ventrí­culo derecho crónica.
2. – Medir tracto de salida de ventrí­culo derecho (TSVD) a nivel de la válvula pulmonar.
3. – Valorar la presencia de insuficiencia pulmonar y por lo tanto, poder estimar las presiones arteriales pulmonares diastólica y media.
4. – Calcular el volumen sistólico en el TSVD mediante el doppler, ya que si no hay shunt, es igual que el del lado izquierdo.
5. – Relacionar el tamaño de la raí­z de la aorta y compararlo con el de la arteria pulmonar.
6. – Si el plano es suficientemente bueno, calcular el área valvular aórtica por planimetrí­a.

Figura 3.- Plano subcostal modificado transverso a nivel de los grandes vasos.

Si a partir del plano anterior, basculamos la sonda enfocando el haz de ultrasonidos hacia la lí­nea axilar (con la marca orientada hacia arriba), obtendremos los demás planos transversales a nivel de válvula mitral y de los músculos papilares, con la peculiaridad de que veremos poco ventrí­culo derecho. La parte más cercana al transductor será la cara diafragmática del ventrí­culo izquierdo siendo el septo interventricular y la cara antero lateral las más lejanas (Figura 4).

Este plano nos permite valorar además de forma segmentaria la contractilidad del VI.

Figura 4.- Plano subcostal modificado transverso a nivel de músculos papilares.

A partir de ahora, tendremos que validar en este el plano medidas que se realizan en las otras visiones transversales del corazón.

Planos axilares posteriores

Los otros planos que tenemos que incorporar a la sistemática de exploración de ecografí­a del paciente critico con la sonda de ecocardiografí­a son aquellos que se adquieren en lí­nea axilar posterior (planos axilares) con marca hacia abajo (Figura 5) y nos permiten obtener información de derrames pleurales (cantidad aproximada y aspecto del liquido) así­ como condensaciones de segmentos pulmonares inferoposteriores (nos permite estimar atelectasias y diferenciarlas de condensación de origen inflamatorio) (Figura 6).

Figura 5.- Adquisición de planos axilares posterior

Figura 6.- Plano axilar posterior derecho con d. pleural y condensación pulmonar.

Un argumento clí­nico para usar este plano en la sistemática de la exploración ecocardiográfica es que la insuficiencia cardí­aca cursa con derrame pleural y atelectasia compresiva cuando se descompensa e incluso hay que valorar toracocentesis. Así­ mismo, una neumoní­a con derrame pleural asociado puede descompensar una insuficiencia cardiaca y, también en este escenario clí­nico , añadir el estudio de este plano puede ayudarnos a establecer la fisiopatologí­a correcta de esa situación.

Conclusiones

El paciente crí­tico tiene una serie de peculiaridades que impiden en muchas ocasiones que la ventana ecográfica de los planos clásicos de ecocardiografí­a sean lo suficientemente óptimas como para tomar decisiones. Estas peculiaridades son: ventilación mecánica, atrapamiento aéreo, imposibilidad de girarse, heridas y apósitos torácicos.

En muchas ocasiones los accesos torácicos pueden ser subóptimos, pero el subcostal puede dar muy buenas imágenes. Por este motivo, con una rotación, podemos obtener suficiente cantidad de información que complemente al plano subcostal clásico en lo que hemos bautizado como plano subcostal transversal. Así­ mismo, las ventanas axilares son importantes en el paciente crí­tico porque la información sobre patologí­a como atelectasias, derrames pleurales y neumoní­as son muy prevalentes en las áreas de crí­ticos y por lo tanto estamos obligados a explorar esta zona en nuestra sistemática de estudio ecográfico del paciente crí­tico.