¿Debe la PVC guiar la fuidoterapia?

Os proponemos una encuesta sobre la utilización de la presión venosa central (PVC) para guiar la fluidoterapia entre la población anestesiológica. Nos centraremos en dos escenarios A) Paciente intraoperatorio y B) Paciente intubado en Unidad de Cuidados Crí­ticos.

No es ningún secreto que existen diferentes opiniones respecto al mejor método para guiarnos en este cometido. Creemos que esta página web, AnestesiaR, puede ser una herramienta muy útil para que el anestesiólogo, intensivista y urgenciólogo pueda compartir sus impresiones al respecto. Como experiencia piloto, os proponemos una breve encuesta en la que podéis participar sin esfuerzo.

Os proponemos una encuesta sobre la utilización de la presión venosa central (PVC) para guiar la fluidoterapia entre la población anestesiológica. Nos centraremos en dos escenarios A) Paciente intraoperatorio y B) Paciente intubado en Unidad de Cuidados Crí­ticos.

Instrucciones:

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Encuesta

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Paciente intraoperatorio

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Paciente intubado en unidad de crí­ticos

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En resumen

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Escrito por
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9 Commentarios

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  • Daniel, no sé si merecerá a pena que matices un poco más la orientación de las preguntas. Al ser demasiado categóricas, me es difí­cil decidirme por una que no sea “Las dos son falsas”. ¿Quiere decir que crea que debe limitarse el uso de la PCV en la valoración hemodinámica del paciente? En mi caso, creo que no, y ahí­ sí­ veo que puede haber más diferencias de criterio entre nosotros, pero en las 4 preguntas previas no me parece que permitan matizar en qué pacientes sí­ y en qué pacientes no tiene relevancia la PVC desde el punto de vista clí­nico.
    No sé si soy el único que tiene la misma opinión…

    D. Arnal
    Hospital U. Fundación Alcorcón

  • me gustaria tener actualizaciones frecuentes por esta linea, lo mismo que informacion a cerca de cursos de actualizacion en españa de corta duracion y semipresenciales yo trabajo en Colombia

  • La medida de la presión venosa central ha demostrado, desde hace más de 30 años, su escasa correlación con la precarga del ventrí­culo derecho y esta correlación se ha cifrado en un valor cercano a r=0,5 (R2= 0,25). Sin embargo debemos tener en cuenta que esta correlación siempre ha resultado positiva en los diferentes estudios llevados a cabo con ecografí­a y que un valor de “R2” de 0,25 significa que el 25% del cambio en el valor de una PVC es debido a la variación en la precarga, por tanto, precarga y PVC están linealmente relacionadas aunque ésta correlación sea pobre. Sin embargo, en las preguntas que se nos plantea (y las que nos planteamos en la clí­nica) es si puedo predecir la respuesta que tendrá un paciente determinado ante la infusión de fluidos con el valor de la PVC. A este respecto, está más que demostrada su incapacidad para identificar, con cierta exactitud, a los pacientes que responderán con un aumento del volumen latido ante la administración de fluidos i.v. Sin embargo, y teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, pienso que la medida y, sobre todo, la EVALUACION GRAFICA de la curva de PVC no debe ser abandonada de forma sistemática en el paciente grave. La forma de la curva de PVC (como la de la POAP) aporta datos interesantes que pueden generar información sobre la función del corazón y sus válvulas y aportar pistas diagnósticas en determinadas situaciones clí­nicas, por ejemplo, podrí­a hacer sospechar una insuficiencia o estenosis tricúspide significativas, tricúspide, alertar sobre la presencia de hipertensión pulmonar significativa y el posible incremento de ésta ante la instauración de la ventilación mecánica, hacer sospechar constricción o taponamiento pericárdico y podrí­a ayudar en el diagnóstico de algunas arritmias complejas.
    Por tanto, pienso que la medida de la PVC deberí­a ser valorada por el clí­nico como monitorización en el paciente en situación de fallo hemodinámico, únicamente hay que conocer cuales son sus beneficios y cuales sus limitaciones.

  • En un Chest de 2008 Marik publica un metaanalisis y cito textualmente “our results suggest that at any CVP the likelihood that CVP can accurately predict fluid responsiveness is only 56% (no better than flipping a coin)”. Es verdad que las preguntas no son ricas en matices, pero lo que quiero conocer es que porcentaje de anestesistas pueden tomar decisiones sobre fluidoterapia desde el dormitorio de guardia conociendo sólo los valores absolutos de PVC. ¿Son correctas esas decisiones?.
    Aunque es un artí­culo algo antiguo, este es un artí­culo muy influyente que deberí­amos analizar en profundidad.¿ Sus resultados son aplicables a nuestros pacientes crí­ticos fundamentalmente postquirúrgicos?, ¿son aplicables al entorno intraoperatorio en pacientes anestesiados con disminución de la respuesta simpática?.
    Daniel, yo he sido el que aboga por retirar la medición de forma rutinaria en todos los pacientes. Te animas a un pro-con.

    Un saludo
    P.D. Me gustaria aumentar algo el tamaño muestral de la encuesta así­ que si lees esto…responde.

  • Te respondo encantado a tu iniciativa dado el interés que muestras, aunque no alcanzo a entender la validez en la interpretación de los resultados con preguntas tan abiertas. Comparto la opinión del Dr. Arnal.
    Saludos.

  • La PVC es un parámetro medido en la mayorí­a de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Es utilizada frecuentemente para tomar decisiones sobre fluidoterapira como recomiendan algunas guí­as clí­nicas (1). El uso de la PVC se basa en el dogma de que refleja el volumen intravascular.
    Es una creencia extendida que los pacientes con PVC bajas están “deplecionados” de volumen mientras que aquellos con PVC elevadas están “sobrecargados”. Marik et al (2) revisan sistemáticamente la evidencia y llegan a la conclusión de que 1) No hay relación entre la PVC y el volumen circulante y 2) La PVC no predice la respuesta a fluidos en un amplio abanico de situaciones clí­nicas. Basicamente esas son las preguntas que formulo arriba.
    Por otra parte en un artí­culo publidado en Intensive Care Med 1998, a la pregunta de ¿cuáles son tus indicadores para reponer volumen? el 90% de los intensivistas alemanes encuestados contestaron que ellos usaban la PVC para tomar decisiones. (3)
    Coincido con Santiago en la bondad de la monitorización de la PVC en la insuficiencia cardiaca.
    Evidentemente las preguntas son muy abiertas y no componen un cuestionario serio que nos vaya a permitir conocer en profundidad las estrategias en fluidoterapia entre los anestesistas. Pero creo todaví­a hay especialistas que utilizan valores aislados de PVC para tomar sus decisiones (concretamente el 14% de esta humilde encuesta hasta el momento). El objetivo fundamental es abrir un debate sobre este aspecto de la monitorización hemodinámica en nuestras unidades de crí­ticos.
    Un saludo.

    Daniel Paz
    Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos
    Hospital de Denia

    1) Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T et al.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine 2008
    2) Marik PE, Baram M, Vahid B (2008) Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 134: 172″178
    3) Boldt J, Lenz M, Kumle B, et al. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24:147-151.

  • Hola Daniel,
    Interesante tema estas abriendo. Intentaré ser breve con mi opinión:
    1. La PVC es uno de los objetivos de tto especialmente en sepsis grave y yo añadirí­a como Santiago “paciente crí­tico”. En este caso podemos especular si se trata de terapia de Volumen o terapia de Presión. Yo considero de que se trata de lo segundo ya que con la administración de noradrenalina aumentamos la PVC. Por qué es otra discusión. Como tratamiento de Presión la PVC nos funciona perfectamente siempre y cuando no empecemos a mezclar conceptos de volúmenes, gastos, precargas etc. La mucha ambición es la que nos puede llevar a la frustración . La PVC por si misma es buen objetivo.

    2. La PVC se introduce en diferentes fórmulas que nos permiten actuar de manera determinada. Pero como PVC, no como precarga. Por lo tanto estarí­a bien que sepamos algo de ella.

    3. Existen estrategias de protección cerebral, de disminución de embolismo o disminución de hemorragias en cirugí­as hepáticas y neurocirugí­a que implican el conocimiento de la PVC como Presión. Es buena para esto.

    4 Para terminar tenemos bastante ganas de utilizar monitorización de GC del pulso arterial que si lo calibramos podemos esperar variabilidad de 20% y si no – hasta 50%. Y fí­jate que esta diseñado para medir volúmenes desde presiones. Para esto hay varios aparatos que compiten con sus fórmulas patentadas. Por qué entonces nosotros queremos encontrar una relación a 100% entre volumen circulante y PVC sin calibrar nuestros sistemas de medición con la complianza del sistema. Yo propongo dejar la PVC dentro de la esfera de la presiones y aprovecharla como uno de los objetivos que varios vidas han salvado.

    En resumen: La PVC sirve para lo que sirve y no salva vidas. El que las salva es el que la pueda leer bien

    Saludos a todos

  • Buenas Ivo.
    Hablas de varios puntos, yo tambien intentaré ser breve. Centrandonos en la capacidad de la PVC para guiar la fluidoterapia.

    Estoy contigo en que es imprescindible realizar una buena lectura de la PVC si queremos obtener información de ella. Los problemas fundamentales que nos podemos encontrar son
    a) ¿Qué nivel elegimos para hacer el 0? En la mayorí­a de unidades se utiliza la linea medio-axilar que serí­a adecuada en pacientes en decúbito supino pero que da valores de unos 2 mmHg mayores que cuando se utiliza la referencia de 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal (que serí­a más adecuada para pacientes semi-incorporados).(1)

    b) Un segundo aspecto también importante es dónde medimos la PVC. Cada parte del ciclo de PVC tiene su importancia fisiológica pero si lo que queremos es medir precarga cardiaca deberí­amos realizar las mediciones en la base de la onda “c” (o de la “a” si no detectamos la anterior) que corresponde a la presión final del ventrí­culo antes del inicio de la sí­stole. (2). En la mayorí­a dde nuestras unidades el valor se extrae de la PV media que calcula el monitor.

    c) Otra causa de errores en la medición de la PVC vendrí­a de la presión transmural que aconsejarí­a realizar las mediciones durante la espiración (intentando evitar medir durante las espiraciones forzadas) o del nivel de PEEP que se está aplicado. A pesar de que en la práctica clí­nica estas mediciones casi nunca se llevan a cabo, este punto es interesante ya que en el metaanálisis de Marik et al. ninguno de los estudios incluidos analizaba la PEEP o los cambios en la presión intratorácica, lo que pudo afectar a la capacidad de la PVC para guiar la fluidoterapia.

    En definitiva como publica Magder en un Critical Care Med de 2006 “Central venous pressure: A useful but not so simple measurement”.

    Por otra parte, es verdad que los algoritmos de buena parte de los monitores de GC incluyen el valor de la PVC. Pero la GEDV o el ITBV del PiCCO y la cRVEDV de los catéteres de arteria pulmonar han demostrado reflejar más fielmente la precarga cardiaca que las presiones de llenadoe.(3)

    UN SALUDO

    1)Bafaqeeh F, Magder S: CVP and volume responsiveness of cardiac output. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:344
    2)How to use central venous pressure measurements Magder S. Curr Opin Crit Care 2005 11:264″”270.
    3)Hinder F, Poelaert JI, Schmidt C, et al (1998) Assessment of cardiovascular volume status by transoesophageal echocardiography and dye dilution during cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol

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