Si no quieres fracasar, acierta a la primera en el tratamiento antibiótico. Parte I

Fernando Ramasco Rueda

Se han publicado en Abril (on line) en Critical Care Medicine (pendientes de publicar en papel) dos interesantes artículos con un fondo de pensamiento  en un mismo sentido: acertar a la primera  es  esencial en el tratamiento antibiótico del paciente séptico. Se trata de “Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis“. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M.Crit Care Med. 2011 Apr 14. (PubMed) (PMID: 21499086), y “Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: Pathogen species and infection sites are not associated with mortality”. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Français A, Vésin A, Descorps-Declere A, Dubois Y, Souweine B, Haouache H, Goldgran-Toledano D, Allaouchiche B, Azoulay E, Adrie C. Crit Care Med. 2011 Apr 21. (PubMed) (PMID: 21516036).

En esta primera entrada analizaremos brevemente el primero de los artículos, “Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis“, del grupo de Kollef .

En este trabajo se estudia el impacto de haber recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos a su ingreso por sepsis severa causada por gram negativos. En el estudio entraron 754 pacientes con sepsis severa por gram negativos, de un mismo hospital de St. Louis (USA). El 41% de esos pacientes habían recibido antibióticos previamente, sobre todo cefepime y ciprofloxacino, incluso un 28,7% habían recibido carbapemenes. En los pacientes que habían recibido antibióticos previamente era mucho más frecuente que hubiera resistencia al tratamiento antibiótico empírico para la sepsis, comparados con los que no habían recibido. Por ejemplo, en el caso de piperacilina-tazobactan la resistencia era del 31,9% comparado con el 11,5% de los que no habían recibido (p<0,001).

Como consecuencia transcendental, los pacientes con tratamiento antibiótico previo a su ingreso tenían con más frecuencia tratamientos empíricos inadecuados (45,4% vs 21,2%; p<0,001). Lo que a su vez resultaba en una mayor mortalidad de esos pacientes frente a los que no habían recibido tratamiento antibiótico previamente a su ingreso (51,3% vs. 34%, p< 0,001).

El análisis de Regresión Logística nos indica que tienen casi dos veces más probabilidades de morir los pacientes con sepsis severa con gram negativos si han recibido antibioterapia en los 90 días previos a su ingreso (ajuste Odds Ratio, 1,70; 95% IC 1,41-2,46, P= 0,005).

Son muy interesantes las reflexiones que se hacen en este artículo a la luz de los resultados anteriormente expuestos, y que intentaré resumir en pocos puntos:

1.- Parece que los clínicos ignoran el hecho de que el paciente ha recibido antibióticos previamente. Quizá no lo saben en el momento de la indicación, o bien no le dan importancia. Un error, ya que la exposición al antibiótico puede seleccionar cepas resistentes a varias clases de antibióticos.

2.- Es muy interesante su comentario en la discusión del artículo acerca del proceso de pensamiento en la toma de decisiones para la pauta del tratamiento antibiótico. Dicen que un mejor conocimiento de este fenómeno podría mejorar los resultados y evitar tratamientos inapropiados.

3.- La terapia combinada con más de un antibiótico puede ser una estrategia inteligente en los pacientes con sepsis severa que han recibido antibióticos previamente para maximizar la terapia inicial apropiada ante el elevado riesgo de resistencias a la monoterapia.

4.- La exposición a los antibióticos en los 90 días previos es frecuente y tiene importancia en los resultados. Queda por determinar la transcendencia de la exposición a terapia antibiótica en tiempos mayores a 90 días, por ejemplo dentro del año anterior. Hay datos preliminares que sugieren que puede tener relevancia.

5.- Se debería incluir en la historia clínica del paciente el dato fundamental de si ha recibido antibióticos en los meses previos, cuales, dónde, y la razón que ha provocado la indicación. También de manera habitual debería quedar bien registrado en los informes de alta y en las historias electrónicas estos datos.

Bibliografía complementaria recomendada

1.- Kumar A., Ellis P, Arabi Y., et al. Initiation of inappropiate antimicrobial therapy results in a five reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136 (5): 1237-1248. (PubMed) (pdf) (PMID: 19696123)

2.- Pea F, Viale P. Bench to bedside review: appropriate antibiotic therapy in severe sepsis and septic shock – does the dose matter? Crit Care 2009, 13:214. (PubMed) (pdf) (PMID: 19519961)

3.- Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, Lasocki S, Chosidow D, Marmuse JP, Valin N, Desmonts JM, Montravers P. Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis. Critical Care 2010; 14: R20. (PubMed) (pdf) (PMID: 20156360)

Fernando Ramasco Rueda
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid

There are 2 comments

  1. Ivo Grigorov

    Hola Fernando,
    Te felicito por la discusión que estas abriendo, que de mi punto de vista es bastante necesaria no sólo a nivel de los cuidados intensivos sino en lo que es la historia clínica del paciente.
    Dado que has expresado de manera muy clara casi todas las dudas que crea la administración crónica de los antibióticos, sólo quisiera añadir dos puntos:
    1. Dado el incremento de la supervivencia de los pacientes que han tenido contacto con cepas multirresistentes y tratados con o sin éxito con ciertos antibióticos en el pasado, no sería adecuado crear historia microbiológica dentro de la historia clínica (pasaporte microbiológico), pensando en que eso tendría importancia para los futuros ingresos en cuanto aislamientos, profilaxis antibiótica y decisiones terapéuticas.
    2. En segundo lugar vista la importancia del tto individualizado, el impacto que tiene la administración protocolaria de antibióticos en el perioperatorio no complicado (administración profiláctica) probablemente esta sobrevalorado. Los pacientes ahora han estado en casi su mayoría en contacto con antibióticos de amplio espectro prescritos de manera no muy justificada y sin buen seguimiento, con lo cual tienen el potencial de ser portadores de cepas resistentes. Por lo tanto esto nos obligaría probablemente en evaluación del riesgo infeccioso individualizado en el preoperatorio y de tal forma desde la consulta preanestésica dar la pauta del tratamiento profiláctico perioperatorio si fuese necesario.
    Aprovecho otra vez la ocasión de saludarte me quedo en espera de las siguientes partes de la saga.

    1. Fernando Ramasco Rueda

      Hola Ivo
      gracias por tus comentarios .
      Planteas dos temas interesantes .
      El primero es transcendental , y creo que se debería implementar en las historias de manera sistemática . Los antibióticos que haya recibido el paciente en los meses previos condiciona el éxito de la terapia empírica que pautemos .
      Es algo sencillo , y no complicado , supone “tenerlo en mente 2 de manera sistemática .
      El segundo lo veo más dudoso . Está claro que la profilaxis , cuando está indicada y acompañada de otras medidas imprescindibles , disminuye la infección perioperatoria . Individualizarla podria suponer añadir más complejidad a un asunto extremadamente complejo ya de por sí . Yo me conformaría con que todos cumplieramos con los mínimos en este asunto . Se salvarían unas cuantas vidas , y disminuirian estancias y morbilidad .
      Un abrazo
      Fernando

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