Los día 3 y 4 de noviembre del año en curso (2009), tuvo lugar en Madrid la III Reunión Nacional de Unidades de Dolor Agudo (UDA) en el Hotel Nuevo Madrid bajo el patrocinio de ABBOTT LABORATORIES.
Las dos previas (2007 y 2008), tuvieron lugar también en Madrid bajo el patrocinio de Bristol-MS.
GREUDA es un grupo independiente de anestesiólogos y Unidades de Dolor Agudo que ellos representan y en las que trabajan con especial interés en el dolor Agudo y especialmente Postoperatorio. GREUDA fue constituido por los Dres. Luis Miguel Torres y Francisco Collado (H Puerta del Mar – Cádiz), José Luis Aguilar (H Son Llatzer – Palma de Mallorca), Antonio Montes (H del Mar – Barcelona), José María Muñoz (H La Paz – Madrid), Antonio Carrascosa (H 12 Octubre – Madrid), Servando López (H Juan Canalejo – La Coruña), Carlos Tornero (H Clínico – Valencia) y actualmente se han implicado hasta 45 hospitales nacionales. En la reunión participaron 127 profesionales anestesiólogos y DUes.
En cada reunión se han presentado los resultados de aquellas UDAs que así lo han solicitado (la presentación es voluntaria, interactiva, participativa y no restrictiva), se han definido indicadores comunes de registro de actividad, de calidad/eficiencia, así como una búsqueda de una base de datos nacional, común, en la que todo aquél que vuelque sus datos (ajustados a indicadores) pueda luego disponer de no solo de éstos, sino de los de TODA la base de datos.
La base de datos común se está estableciendo entre las de los Hospitales Son Llatzer, Puerta del Mar, y Hospital del Mar, de acuerdo con los indicadores que se han ido consensuando en estas reuniones. El subcomité 14 de Dolor Agudo y Crónico de la ESA (European Society of Anesthesia), presidido por Patricia Lavand’homme y del que José Luis Aguilar forma parte, se ha interesado en ese proyecto de base y está iniciando un proyecto de investigación en común, entre centros de diferentes paises europeos, con la misma finalidad GREUDA.
Algunas de las conclusiones de la III Reunión han sido:
1.- PCA proxi en niños = a partir de los 6 años «ya soy mayor» y YO pulso la PCA. H. La Paz – Madrid
2.- Todas las UDAs DELEGACIÓN clara en DUEs (equipos interdisciplinares). De hecho algunas presentaciones de datos de UDAs las hacían DUEs. y no médicos de la Unidad
3.- Protocolo analgésico adecuado a cada tipo de intervención (siguiendo al grupo PROSPECT)
4.- Cada vez más empleo de anestésicos locales (levobupivacaína) instilados en la herida quirúrgica a través de catéteres multiperforados (o epidural estándar? o simple drenaje redón? no hay suficientes datos). No se recomienda lidocaína, no hay retraso de cicatrización, no hay aumento de tasa de infección de herida, no se sabe claro si instilar a nivel subcutáneo o subfascial pero ambos disminuyen EVerbal Numérica y consumo de analgesia de rescate en el postoperatorio inmediato, duración media de tratamiento 48 horas y fijación de los catéteres con cianocrilato biológico, histoacryl o sutura. No se recomienda la infusión intraarticular (condronecrosis) ni muscular (mionecrosis…..pero es ¡¡ excepcional !!). La implicación del/los cirujano ha de ser total en este tipo de técnicas). Los infusores pueden ser elastoméricos o mecánicos. En CMA se recomiendan elastoméricos con entrenamiento del personal de Atención Primaria (desideratum).
5.- El efecto adverso más frecuente (13-32% en los datos de las UDAs participantes) en la UDA son la Náuseas y Vómitos Post-Op (NVPO). Se recomienda profilaxis (Dexametasona, Droperidol – si persisten Setrones y asociaciones de ellos). Se comenta que pronto saldrán unas guías de consenso de profilaxis y tratamiento de NVPO a nivel nacional, pero que faltan estudios en UDA.
6.- Se enfatiza la necesidad organizativa de destinar recursos humanos a la actividad UDA (refuerzo de idea a Jefes de Servicio de Anestesiología).
7.- Se da importancia extrema a la formación continuada en ese área de conocimiento a DUEs y Médicos Anestesiólogos y otras especialidades.
8.- En los programas de CMA, se desconoce la prevalencia de dolor postoperatorio y se busacn estrategias de impacto a ese nivel.
9.- Se recuerda la necesidad de evaluación en reposo y DINíMICA del dolor (en movimiento, al toser, etc)
10.- La edad media de los pacientes atendidos enlas UDAs que presentaron datos (45 unidades) fue de 61 años.
11.- La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas que suele estar más desatendida por las UDAs (con alta prevalencia de dolor en las primeras 48 horas). Se plantean acciones específicas diana hacia ello.
12.- En muchas UDAs se utilizan PCAs endovenosas de mezclas de AINEs/tramadol y en algunas se incluyen además en la solución antieméticos. Se intenta remarcar la necesidad de estudios que ayudena a clarificar este tema y a poder seguir protocolos más parecidos entre todas las UDAs.
13.- Las UDAs atienden (datos de las 45 unidades que presentaron los suyos) al 37,62% de la Cirugía con Ingreso de sus respectivas íreas Quirúrgicas.
14.- Se destinará un epacio específico para aumentar la participación de la Enfermería en la Actividad (contactos con ASEEDAR).
GREUDA se plantea la IV Reunión el próximo año, habiendo elaborado un proyecto de base de datos común, así como, si es factible, integrarse, al igual que ocurrió con la base de incidentes Críticos SENSAR-ANESTIC, dentro de la SEDAR, estableciendo los pertinentes contactos para ello.
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Dr. Josep Lluis Aguilar Cap de Servei (Jefe de Servicio) d’Anestesiología, Reanimació y Unitat del Dolor Hospital Son Llí tzer Palma
El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser un derecho de todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica y no solo de los hospitales dónde existan UDA’s. En los hospitales públicos es muy fácil, sólo tiene que haber una persona interesada y aunque sea con mucho esfuerzo y sacrificio, y, a veces sin UDA’s que apoyen tanto trabajo, los pacientes podrán ser atendidos.
Cuando intentas poner en marcha estas técnicas en la medicina privada y el Director Médico de turno de la compañía te dice que el dolor postoperatorio es un invento de los anestesistas y que a los pacientes de su compañía se le quita el dolor con un nolotil y, además, cuando los acuerdos entre anestesistas y compañías de 1995 se lo saltan a la torera, es muy difícil aplicar protocolos.
En los acuerdos de ese año se especificaban que el tratamiento del dolor postoperatorio era un acto anestésico (http://www.scribd.com/doc/22550244/CLASIFICACIONTERMINOLOGICAANESTESIA), por lo tanto no se necesitaba ninguna clave especial para aplicarlo (en la medicina privada los especialistas en Ortopedia y Traumatología no precisan claves especiales para hacer traumatología u ortopedia indistintamente, los especialistas en Obstetricia y Ginecología no precisan claves especiales para hacer obstetricia o ginecología indistintamente, sin embargo, las Especialistas en Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor necesitamos claves distintas para ejercer completamente nuestra especialidad), pero las compañías hacen desaparecer de este baremo todo lo referente al tratamiento del dolor postoperatorio y lo incluyen en la especialidad de Tratamiento del Dolor.
Esta es una forma muy sutil de recortar los derechos de los pacientes.
Cualquier intento de diálogo con alguna compañía puede acabar en una amenaza de expulsión, menos mal que algunas compañías Mapfre Caja Salud, DKV, Caser, ASISA no ponen pegas, pero con otras muy importantes e influyentes todo son problemas. Pero en muchas provincias no son las compañías más influyentes y esto condiciona todo el proceso.
Ya estamos cansados de que no nos dejen ver a nuestros pacientes antes de la intervención en contra de lo que recomienda la SEDAR (http://www.mianestesista.com/documentos/ManifiestoConsultaSEDAR.pdf) (algunas compañías vehiculizan a los pacientes a una consulta de medicina interna que llaman de Preoperatorios, donde se saltan el Consentimiento Informado, que se termina haciendo en los hospitales en la puerta de quirófano) y no queremos cansarnos de que no nos dejan hacer nuestro trabajo en el postoperatorio.
Para poder hacer nuestro trabajo necesitamos:
1.-Que se respeten los baremos firmados entre el Colegio de Médicos y las Compañías Aseguradoras en
1995 (http://www.scribd.com/doc/22550244/CLASIFICACIONTERMINOLOGICAANESTESIA).
2.-Que se establezca un Consenso de Intervenciones con Tratamiento Asignado Automáticamente del Dolor Postoperatorio (la Asociación Granadina de Médicos Anestesiólogos estableció un Documento de Consenso, que respetan algunas compañías que he citado antes, y que propongo para que se estudie y valore a nivel nacional http://www.mianestesista.com/documentos/ConsensoDolorPostoperatorioGenil2007.pdf).
3.-Que no se superpongan ni se asocien actos de baremos que lo único que hace es entorpecer la puesta en práctica del Derecho al Paciente de un Tratamiento del Dolor Postoperatorio adecuado.
De la Consulta de Anestesia podremos hablar otro día.
En efecto, MIguel Angel, como en tantas otras facetas de la vida también aquí se pone de manifiesto la diferencia entre lo público y lo privado y entre la sana teoría y la realidad de lo cotidiano. Muchos intereses en pugna condicionando el fin último de nuestra razón de ser: la prestación de un servicio al paciente. Es posible que este asunto exceda los límites de este espacio pero quiero sumarme a tu inquietud y a todos los que como tú luchan por prestar a los pacientes la atención que realmente requieren, por encima de tantos obstáculos, y que forma parte de nuestro compromiso profesional y humano para con ellos. Gracias. Javier.
Gracias por tu apoyo. En este tema cuantos más seamos mejor.
El Tratamiento del Dolor Postoperatorio es lo que dá sentido a nuestra especialidad para muchas intervenciones y para muchas patologías. ¿De qué sirve tener a un paciente totalmente controlado en quirófano si en las horas o días posteriores las respuesta al estrés mal controlada lo puede desestabilizar?.
Me ha sorprendido favorablemente la apuesta que se hace por la protección de la paciente sometida a cesárea, que he defendido hasta la saciedad en los últimos 15 años.
En cualquier medicina, privada o pública, un seguimiento de Indicadores de Calidad sobre Evaluación de Dolor Postoperatorio, de Obligada Publicación periódica por parte de los Hospitales y Compañías, ayudaría a poner en práctica el artículo de la Ley General de Sanidad que, en los derechos del paciente, dice que se aplicarán todos los medios para «evitar su sufrimiento».
Quiero felicitar al autor de la entrada y agradecer a Miguel Angel el comentario que explica muy bien la importancia organizativa en el manejo del dolor.
Yo solo quiero añadir una pregunta que probalemente necesita claridad antes de empezar cualquier trabajo organizativo dentro de lo que es el dolor agudo postoperatorio:
Es el dolor agudo postoperatorio una de las múltiples presentaciones del dolor y por lo tanto acto aislado del tratamiento del dolor o bien es una de las presentaciones del riesgo quirúrgico y por lo tanto su tratamiento forma parte de un complejo de estrategias para disminución del riesgo CV, Renal, neurológico etc.
La respuesta de esta pregunta, creo yo , da la clave organizativa tanto de las Unidades de dolor como de las relaciones actuales o futuras con las compañias de seguros
Un saludo otra vez
Realmente la pregunta ya fue hecha y contestada por los especialistas que firmaron el acuerdo de 1995. Lo que pasa es que algunos gestores provinciales se creen que son más listos que nadie y que cuantas más claves retiren del baremo más barato les resulta el proceso. Y nadie los controla, y hacen y deshacen sin tener que rendir cuentas a nadie. ¿Tú crees que alguno ha leído este artículo sobre las complicaciones de no tratar correctamente el Dolor Postoperatorio. Es más fácil para ellos ajustar las cuentas anuales diciendo «Este año tampoco me salen las cuentas que tengo que presentar a la central, pero no importa, le congelo los baremos otro año más a los médicos y ya está», que hacer un estudio coste/beneficio de unas medidas comprobadas en todos lados como reductora de complicaciones y por lo tanto de costes económicos. Eso es mucho trabajo para ellos. Y además no justificarían fácilmente de ese modo su gratificación anual por mantener todo a raya y podrían quedarse sin esos suculentos extras (en Granada han estado congelados los baremos durante 10 años y el año que se subió, se limitaron a subir el IPC de ese año y no normalizar los diez años de atraso, por lo que seguimos teniendo el baremo más bajo de España, -salvo una sola compañía que no sé si querrá que se sepa su nombre..-. Eso es confundir Ahorrar con Descapitalizar, que es lo que ha ocurrido en los último años).
Pero luego, los mismos gestores, se quejan de que cada vez haya menos pólizas y no entienden que dando menos calidad la gente escoja la Seguridad Social u otro tipo de seguro. A veces pienso que el curso de gestión sanitaria se los dió el tal Madook y que así iremos a la bancarrota igual que ha pasado con los bancos. Lo importante de ésto es que afectaría a todo el mundo. ¿Os imagináis que todos los funcionarios eligieran este año el sistema de la Seguridad Social? ¿La masificación de las urgencias, consultas, lista de espera que supondría eso?¿O quizá a las compañías exigiendo que tapen sus boquetes presupuestarios con dinero público?
El sistema sanitario público (funcionarios, jueces, militares) que se hace desde las compañías aseguradoras exige un mayor control público. Por eso creo que hay que establecer un articulado que exija el cumplimiento y seguimiento de unos indicadores de calidad que queden sufimiente explícitos en las Leyes anuales de acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado que determinan dicha atención.
Son mis propuestas de la primera respuesta en el sentido de intrducir la obligatoriedad de respetar el baremo anestésico aprobado en 1995 y de determinar mediante consenso las intervenciones en que el paciente tendría derecho automático a un Tratamiento del Dolor Postoperatorio controlado por los médicos anestesistas.
Otro ejemplo de como los gestores se saltan a la torera la atención al paciente es el de la Consulta de anestesia. En el documento del acuerdo de 1995 del Colegio Oficial de Médicos se establece en qué consiste dicha consulta y en un apéndice dice que no se sustituirá por la visita preamestésica «que nunca será abonada». Las compañías de acogen a esta frase para no pagar la consulta. De locos, ¿verdad?. El motivo de que no haya consultas de anestesia con la frecuencia que debería de haberlas es que no se pagan, con lo cual se está conculcando el derecho del paciente a que lo evalúe un anestesiólogo antes de la intervención (Ley de Autonomía del Paciente, Recomendaciones de la Sociedad Española de Anestesia) y el del médico, que tiene que obtener el Consentimiento Informado en la puerta de quirófano (conculcando la misma ley).
Las razones existen, los argumentos también, pero hace falta algo más. Los pacientes siguen sufriendo.