Piperacilina tazobactan en monoterapia no es adecuado para la peritonitis postoperatoria

El grupo de Montravers ha publicado en Critical Care un estudio sobre la adecuación de la antibioterapia empí­rica en la peritonitis postoperatoria : Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis . Critical Care 2010 ; 14 :R20 . La administración previa de antibioterapia selecciona gérmenes multiresistentes . La monoterapia con piperacilina tazobactan no es adecuada en un porcentaje importante de casos . En presencia de germenes multiresistentes las combinaciones de antibióticos son las más adecuadas de manera empí­rica .
Fernando Ramasco
Hospital Universitario de la Princesa

El grupo de Montravers ha publicado en Junio de 2010 en  Critical Care un estudio sobre la adecuación de la antibioterapia empí­rica en la peritonitis postoperatoria.

Artí­culo original: Augustin P, Kermarrec N, Muller-Serieys C, Lasocki S, Chosidow D, Marmuse JP, Valin N, Desmonts JM, Montravers P. Risk factors for multidrug resistant bacteria and optimization of empirical antibiotic therapy in postoperative peritonitis.  Critical Care 2010; 14: R20. (PubMed) (Pdf)

Resumen

Es un estudio retrospectivo en el que se estudia una cohorte de 100 pacientes con peritonitis postoperatoria entendida como una infección intraabdominal después de una cirugí­a previa programada, en una misma unidad de intensivos quirúrgicos, durante tres años (2.001 a 2.004).

Se analizaron los factores de riesgo para que los microorganismos causantes de la peritonitis fueran resistentes (Staph. Aureus Meticilin Resistentes (SAMR), enterobacterias productoras de Betalactamasas de espectro ampliado, Gram negativos no fermentadores resistentes a carbapemenes, etc.).

También mediante el análisis de muestras microbiológicas, sacadas durante la cirugí­a de urgencia, estudiaron si los 9 antibióticos más usados en su unidad (que permití­an 17 combinaciones diferentes), cubrí­an de manera óptima a los microorganismos implicados en la peritonitis postoperatoria. Los 9 antibióticos analizados fueron: amoxicilina clavulánico, piperacilina-tazobactan, imipenen, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, amikacina, metronidazol y vancomicina.

El análisis de regresión logí­stica dejó como único factor asociado a la aparición de gérmenes multirresistentes como responsables de la peritonitis, la administración de antibioterapia de amplio espectro entre la operación inicial, y la de urgencia (OR: 5,1; IC= 1,7 a 15; P= 0,003).

En los pacientes que habí­an recibido antibioterapia previa el porcentaje aislado de gérmenes multirresistentes era de un 48 %, y en los que no la habí­a recibido el porcentaje era de un no despreciable 24%. Aunque no fue analizado, en casi un 10% se aislaron Cándidas no albicans.

La antibioterapia empí­rica fue mucho menos efectiva frente a los gérmenes multirresistentes (39% vs 81%, P< 0,0001).

La monoterapia con piperacilina-tazobactan e imipenen fue la más prescrita, indicándose más frecuentemente imipenen en monoterapia y combinaciones de antibióticos cuanto más alto era el valor del indice SOFA.

El imipenen en monoterapia fue adecuado en el 97% de los casos sin bacterias multirresistentes, pero sólo en el 27% si habí­a gérmenes multirresistentes. Peores resultados tení­a la piperacilina-tazobactan con una adecuación mediocre del 78% sin gérmenes multirresistentes, y un pobre 17% si habí­a gérmenes multirresistentes.

Las combinaciones como vancomicina, imipenen y amikacina conseguí­an casi un 100% en ambos escenarios.

No hubo sin embargo diferencias significativas de mortalidad entre los grupos antes mencionados.

Los autores lo achacan a los mejores cuidados quirúrgicos y de cuidados intensivos, y al ambiguo papel patogénico de microorganismos como el enterococo.

Su recomendación es utilizar combinaciones de antibióticos de amplio espectro y, posteriormente, en función del resultado de la muestra microbiológica intraoperatoria, desescalar.

Comentario

Es un trabajo muy interesante pues acerca la investigación a la práctica clí­nica. Su diseño es retrospectivo, pero sus objetivos son sencillos, y aunque deja dudas, nos cuestiona prácticas tan extendidas como la monoterapia en este tipo de infección, sobre todo con un antibiótico tan utilizado en nuestro ámbito como es piperacilina tazobactan, siendo muy cuestionable su uso en monoterapia, sobre todo en los pacientes que han recibido antibioterapia previa.

En los pacientes con peritonitis postoperatoria, sobre todo si  han recibido antibioterapia previa, debemos pensar en la posibilidad de gérmenes multiresistentes a la hora de pautar la antibioterapia empí­rica , pues aumenta su incidencia hasta 5 veces .

Una buena práctica clí­nica que puede ayudar a evitar errores es guiarse por las recomendaciones publicadas, como el consenso español de infección intraabdominal, o las guí­as IDSA americanas de infección intrabadominal  .

Bibliografí­a

1.- X. Guirao, J. Arias, J. M.ª Badí­a, et al. Recomendaciones en el tratamiento antibiótico empí­rico de la infección intraabdominal. Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-172. (pdf1) (pdf2) (Enlace resumen en AnestesaR-GTIPO)

2.- Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010, 50: 133-164. (pdf1), (pdf2) (Enlace  resumen en AnestesiaR – GTIPO).

 

Fernando Ramasco  Rueda
Hospital Universitario de la Princesa . Madrid
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